Autor: Gabriela Cunha Bernardi; Colaboradores: Juliano Giaretta e Meline Bannach da Silva
INTRODUÇÃO
Fonte: http://unibiotica.files.wordpress.com/2009/05/edema.jpg
O termo edema significa um acúmulo anormal de líquido no espaço localizado entre as nossas células, conhecido como interstício. Esse líquido é composto pela água e sais minerais do plasma sanguíneo, ou seja, é um ultrafiltrado do plasma, já que esse é composto por outras substâncias. O mecanismo básico que envolve o processo de geração do edema consiste em alterações, em um ou mais, componentes do conjunto de forças que determinam o movimento de fluido através da membrana dos capilares. Essas forças são denominadas de Forças de Starling e são representadas pela pressão hidrostática e oncótica, que serão melhor explicadas no decorrer do texto.
COMPARTIMENTOS DE FLUÍDOS CORPÓREOS
O corpo humano é composto aproximadamente por 60% de água. Esse total de líquido está distribuído em dois grandes compartimentos: o espaço intracelular (2/3) e o espaço extracelular (1/3). O espaço extracelular pode, ainda, ser subdivido em espaços intravascular – no interior dos vasos (5L) - e intersticial – entre células (3L). O primeiro é representado pelo volume total de sangue do nosso corpo.
OSMOLARIDADE
A osmolaridade é defina pela concentração de solutos em um meio aquoso. A diferença de osmolaridade entre dois espaços contendo líquidos, separados por uma membrana semipermeável – que permite a passagem de água, mas não de solutos-, cria uma pressão osmótica, que, determina passagem de água do meio menos concentrado (hipoosmolar) para o meio mais concentrado (hiperosmolar), até que se obtenha um equilíbrio osmolar entre os compartimentos. No corpo humano, como era de se esperar, existe equilíbrio osmolar entre o líquido intracelular e extracelular. O principal soluto responsável pela osmolaridade plasmática é o sódio, enquanto o potássio é responsável pela osmolaridade intracelular. Outros solutos podem influencia a osmolaridade plasmática: CL, HCO3, glicose e uréia. Desequilíbrios entre as osmolaridades intra e extravascular determinam deslocamento anômalo de líquido para o compartimento com maior osmolaridade. O objetivo disso é diluir o soluto e manter constante a osmolaridade.
REGULAÇÃO E MANUTENÇÃO DOS VOLUMES EM SEUS COMPARTIMENTOS
Volume Intravascular
O volume intravascular é regulado de maneira fina, principalmente porque, mínimas alterações de volume nesse compartimento
resultam em alterações significativas na pressão arterial. E, essa necessita ser mantida dentro da faixa da normalidade para evitar danos ao organismo.
A pressão arterial deve ser entendia como a pressão exercida pelo sangue contra as artérias, no momento em que é bombeado pelo coração. A partir dessa compreensão podemos inferir que aumento do volume sanguíneo resulta também em aumento da pressão arterial, e o contrário também é verdadeiro. A pressão arterial e, portanto, o volume intravascular são regulados por dois mecanismos principais.
Regulação Rápida: Quando o nosso corpo percebe uma elevação na pressão arterial ele envia sinais ao cérebro para que aja uma expansão do volume das artérias – vasodilatação e, então, o volume de sangue seja melhor acomodado no interior do vaso. Esse evento reduz a pressão arterial.
Regulação lenta: Realizada principalmente pelos rins, os quais variam a taxa eliminação de sódio (sal) e água, com o intuito de manter a pressão arterial normal.
Quando aumenta a concentração de sal em qualquer compartimento, aumenta também o volume de água. Quando o sal é eliminado pelos rins a água também é eliminada. Isso ocorre para que não haja mudança entre a relação de quantidade de sal e de água e, portanto, não haja alteração de osmolaridade – objetivo do nosso corpo.
Pressão arterial alta: O organismo entende que existe volume de líquido excessivo no meio intravascular e, portanto, os rins atuam aumentando a eliminação urinária de sal e água, reduzindo esse volume e normalizando a pressão.
Pressão arterial baixa: O organismo entende que o volume de líquido intravascular está insuficiente, então, os rins passam a reter sal e água, aumentando o volume sanguíneo e elevando a pressão para níveis normais.
Volume Intersticial
Em indivíduos saudáveis o volume intersticial é mantido constante, a despeito da movimentação contínua de líquido entre o espaço intravascular e intersticial. O deslocamento de fluido ocorre através da membrana dos capilares sistêmicos. Essa membrana é semipermeável e separa os dois grandes compartimentos de líquido do nosso corpo: o intracelular do extracelular. O volume intersticial é mantido constante, pois grande parte do líquido que sai do capilar em um primeiro momento retorna a ele em seguida. A pequena quantidade de líquido que permanece no interstício é captada – drenada –pelos vasos linfáticos e devolvida para a circulação.
FORÇAS DE STARLING
As forças de Starling são as responsáveis pelo movimento de fluido entre os compartimentos. Entre as forças de Starling existe a pressão hidrostática e a pressão oncótica. A pressão hidrostática é uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu compartimento. A pressão oncótica é uma força que atrai água para o compartimento. Ambas as pressão existem nos dois compartimentos: intravascular e intersticial. A resultante entre elas é que determina se o líquido irá entrar ou sair de cada compartimento. Na primeira metade do capilar, a resultante dessas forças faz com que o líquido tenda a extravasar para o interstício, processo chamado de ultrafiltração. Na segunda metade do capilar, a resultante das pressões é tal que o líquido tende a voltar para o interior do vaso – reabsorção. O principal objetivo do deslocamento de fluido pela parede capilar é o de levar nutrientes aos tecidos e dele retirar produtos do metabolismo da célula – como o CO2.
FATOR DE PROTEÇÃO CONTRA A FORMAÇÃO DE EDEMA EM ORGANISMO SAUDÁVEL
A ultrafiltração na primeira metade do capilar é sempre um pouco superior ao processo de reabsorção que ocorre na segunda metade. Isso gera um pequeno acúmulo, normal, de líquido no interstício. Os capilares linfáticos removem continuamente esse pequeno excesso não reabsorvido, redirecionando-o para a circulação. Apesar de esse volume ser mínimo, a incapacidade de drenagem pelos vasos linfáticos, no decorrer de algumas horas a dias, levaria a um acúmulo de líquido significativo no espaço intersticial, ocasionando o edema.
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO EDEMA - ALTERAÇÃO DAS FORÇAS DE STARLING
O desequilíbrio entre as forças de Starling é o mecanismo que desencadeia a formação de todo o tipo de edema. Esse desequilíbrio pode ser devido:
1. Aumento da pressão hidrostática no interior do capilar: o que determina uma maior saída de fluido do capilar para o interstício. A partir do momento em que a capacidade de os vasos linfáticos de retornar o líquido em excesso para a circulação sanguínea é ultrapassada, teremos o desenvolvimento de edema.
2. Aumento da pressão oncótica intersticial: Se a pressão oncótica intersticial aumentar haverá uma maior atração de água para o interstício – maior ultrafiltração. Se o acúmulo de ultrafiltrado ultrapassar a capacidade de drenagem dos capilares linfáticos, teremos, também, o desenvolvimento de edema.
TIPOS DE EDEMA
Edema Localizado
O principal exemplo de edema localizado consiste no edema de membros inferiores por dificuldade do sangue em retornar das pernas para o coração. Uma causa possível para um evento como esse é a falta de movimentação. O retorno de sangue prejudicado aumenta o volume de sanguíneo no capilar, que aumenta também a pressão hidrostática e determina uma maior ultrafiltração. O resultado é uma saída grande de líquido para o interstício e a geração de edema.
Edema Generalizado por Retenção Renal – Overflow
Nesse tipo de edema o que observamos é uma retenção de fluído aumentada por uma incapacidade do rim de excretar de maneira suficiente os íons de Sódio. Como mencionado anteriormente, os íons de sódio determinam a osmolaridade plasmática. Um aumento da concentração de íons de sódio causa aumento na osmolaridade plasmática. Com isso, vários mecanismos entram em ação para equilibrar as osmolaridades intra e extravascular. Grande quantidade de água é retida para que isso aconteça. O resultado é, então, um aumento do volume intravascular e conseqüente elevação da pressão hidrostática, elevação essa, que irá determinar maior ultrafiltração e, conseqüente formação de edema.
Edema Generalizado por Queda do Volume Sanguíneo – Underfilling
Quando o organismo não está sendo idealmente perfundido, ou seja, quando a distribuição de oxigênio e outros nutrientes não está adequada, como em casos de problemas no coração, o corpo entende que o volume sanguíneo está reduzido. É lançado mão, então, de um mecanismo para aumentar o volume de sangue circulante. Esse mecanismo consiste na retenção de sal e água pelos rins. Como o volume de sangue estava normal, e ele estava apenas sendo mal distribuído, teremos um aumento significativo de líquido intravascular e correspondente aumento da pressão hidrostática. Aumento da pressão hidrostática resulta em aumento de ultrafiltração que levará ao surgimento de edema.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUYTON & HALL. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. São Paulo: Editora Saunders Elsevier, 2006. cap. 25, p. 302-305.
ZATZ, Roberto. Fisiopatologia renal. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000. cap.9, p.151-172.
SKORECKI, K, AUSIELLO, D. Disorders of sodium and water homeostasis. In Cecil Medicine. 23a ed. Philadelphia. Saunders 2008, p. 820 – 838.
LINKS RECOMENDADOS
Para saber mais sobre a fisiopatologia do edema, visite:
http://www.icb.ufmg.br/pat/pat/old/edema.htm
http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartecir1.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/edema.html
http://www.mdsaude.com/2009/02/inchaco-e-edema.html
Para saber mais sobre a circulação linfática, acesse: