Autora: Débora Bazzaneze Gomes
Colaboradoras: Fernanda Carolina Cani de Souza e Maria Fernanda de Paula Prestes
Definição
O endométrio é o tecido que reveste a parede interna do útero, cuja função é oferecer condições favoráveis à implantação do embrião. A endometriose é a patologia ginecológica caracterizada pela presença desse tecido em localização ectópica, ou seja, fora da cavidade uterina.
O local mais freqüente de implantação do endométrio extra-uterino é a cavidade pélvica, portanto, a endometriose pode estar localizada no peritônio (revestimento interno do abdome), nos ovários, no septo reto-vaginal, no fundo de saco de Douglas (atrás do útero), tubas uterinas, vagina, bexiga, intestino, ligamentos úteros-sacros e outros locais menos comuns, como pulmões e diafragma.
A endometriose é considerada uma doença benigna, afetando aproximadamente de 10 a 15% da população feminina em idade reprodutiva, sendo pouco freqüente antes da menarca e após a menopausa. Sua incidência em mulheres com dor pélvica crônica é de 60 a 70% e em mulheres inférteis é de 20 a 50% aproximadamente, liderando as causas de infertilidade entre mulheres acima de 25 anos. A endometriose pode acometer também mulheres assintomáticas, sendo sua incidência de 1 a 2%.
Quadro clínico
O quadro clínico é variável e depende da localização, da quantidade de focos e do tipo de endometriose (superficial ou profunda).
Deve-se suspeitar de endometriose quando a mulher tenta engravidar sem sucesso, quando apresenta irregularidade menstrual, quando se queixa de dismenorréia (cólica menstrual) de forte intensidade, dispareunia (dor durante o ato sexual) ou quando se queixa de dor pélvica há pelo menos seis meses, sendo essa dor intensa, não menstrual ou não cíclica. Outras queixas como dor à evacuação, diarréia, urgência miccional, disúria perimenstrual (dor ao urinar durante o período menstrual), poliaciúria (aumento da freqüência urinária) e hematúria (presença de sangue na urina) também podem estar associadas.
Esses sintomas podem aparecer ou não na mulher com endometriose, já que há mulheres assintomáticas, podem aparecer isolados ou associados e podem surgir em determinadas épocas, desaparecerem e depois retornarem mais intensos.
Fisiopatologia
A endometriose é uma doença multifatorial e, portanto, apresenta várias teorias que tentam explicar a sua origem. Uma delas é a teoria do fluxo menstrual retrógrado, no qual o sangue menstrual volta para a cavidade do útero e entra pelas tubas uterinas, carregado de células endometriais viáveis. É por esse caminho que o sangue entra na cavidade abdominal e não consegue mais sair, o que faz com que as células endometriais permaneçam ali implantadas e cresçam como as células endometriais do útero.
Esses focos endometrióticos possuem a mesma constituição que o endométrio normal, portanto, a cada ciclo menstrual, esse endométrio ectópico sangra também. Esse sangramento na cavidade pélvica leva ao aumento das lesões, o que provoca inflamações, dor, dificuldades funcionais, aderências e infertilidade. Quando há a presença de células endometriais fora da cavidade uterina, o sistema imunológico atua nesses locais de implantação e destrói essas células, tirando-as de circulação. Mulheres com endometriose, porém, não tem uma resposta imunológica eficaz, o que faz com que a doença se instale e progrida com o passar do tempo.
O que acontece é uma reação antígeno-anticorpo anormal, caracterizada por aumento das células B e diminuição das células T reativas. A presença da doença faz com que a produção de interleucina-1 e o número
de macrófagos peritoneais aumentem, o que interfere no processo reprodutivo. Esse aumento de macrófagos pode acarretar em fagocitose e diminuição da mobilidade de espermatozóides, impedimento da captação de oócitos e diminuição da sobrevivência de embriões.
As lesões podem ser classificadas de acordo com a sua coloração. Lesões brancas são mais espessas e determinam um prognóstico melhor da doença. As lesões vermelhas são freqüentemente encontradas nos ligamentos largos e nos ligamentos útero-sacros e são lesões ativas, representando o estágio inicial da doença. Lesões negras são inativas e estão em processo de regressão.
Classificação
Segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), a endometriose pode ser classificada de acordo com o tamanho, aspecto e profundidade dos focos endometrióticos no peritônio e ovários, pode ser classificada de acordo com a presença, extensão e tipo de aderências e classificada de acordo com o grau de obstrução do fundo de saco.
Uma endometriose mínima (estágio I) apresenta focos isolados e sem aderências significativas. A endometriose leve (estágio II) apresenta implantes de endométrio superficiais, sem aderências significativas também. A endometriose moderada (estágio III) apresenta múltiplos focos endometrióticos e aderências peritubárias e periovarianas. A endometriose grave (estágio IV) apresenta múltiplos focos superficiais e profundos com aderências firmes.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na história clínica da paciente, no exame físico, como palpação vaginal e em exames complementares, como ultra-sonografia com transdutores vaginais, ultra-sonografia transvaginal tridimencional, dopplervelocimetria colorida, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, dosagens de marcadores (CA-125, proteína C reativa, anticorpos anticardiolipina), laparotomia ou laparoscopia, sendo estes dois últimos os mais indicados para a obtenção do diagnóstico de certeza da endometriose.
A laparoscopia é um método de cirurgia menos invasivo e tem uma menor chance de formação de aderências entre os órgãos do que a laparotomia, portanto é o método cirúrgico mais indicado nesses casos. Por meio da cirurgia é possível visualizar os focos da doença e retirar esses fragmentos de endométrio ectópicos para o exame anátomo-patológico.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da endometriose se faz com o fibromioma, câncer de corpo uterino, doença inflamatória pélvica aguda ou crônica, retroversão uterina, tumores anexiais e apendicite.
Tratamento
O tratamento da endometriose deve buscar o alívio da dor, a manutenção da fertilidade e a reversão da doença. Para que isso seja possível, o diagnóstico deve ser precoce, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes e deve ser individualizado, uma vez que os sintomas e o impacto da doença na vida da mulher se apresentam de formas variadas. Como a endometriose responde a hormônios, o objetivo do tratamento clínico com terapia medicamentosa ou hormonal é eliminar os estímulos que fazem com que o endométrio cresça, podendo haver a eliminação dos focos de endométrio ectópicos. A medicação deve atuar nos ovários, impedindo a produção de hormônios esteróides e para tal fim podem ser usados anticoncepcionais orais, agonistas ou antagonistas do GnRH, antiestrogênicos e progestagênio sintético. Para aliviar os sintomas, drogas antiinflamatórias são utilizadas.
O tratamento cirúrgico visa desfazer as aderências entre os focos de endométrio e os órgãos adjacentes. A destruição desses focos pode ser feita pelo método de vaporização (laser de CO2) ou pelo método de cauterização (corrente elétrica). Cirurgias que aliviam a dor da paciente, como as neurectomias (secção dos ligamentos útero-sacro) e a neurectomia pré-sacra podem ser realizadas e comumente são feitas pela via laparoscópica.
Bibliografia
AMORIM, Fleurismar Gonçalves Portela de; OLIVEIRA, Bruna Eschiletti Corrêa de; NORONHA, Vanessa Mara Alves; CALDEIRA, Raquel Pinto. Tratamento terapêutico multi-profissional para endometriose com dor pélvica. Univ. Ci. Saúde, 2008, vol.6, n.1, pp.69-83.
Clínica e Centro de Pesquisa em Reprodução Humana Roger Abdelmassih. Endometriose. Coletânea Infertilidade. São Paulo. Disponível em: <http://pt.scribd.com/doc/27726450/Livro-Endometriose>
Endometriose. Disponível em: <http://www.endometriose.com.br/>
InfoEscola. Endométrio. Disponível em: <http://www.infoescola.com/histologia/endometrio/>
MATTA, Adriana Zanona da e MULLER, Marisa Campio. Uma análise qualitativa da convivência da mulher com sua endometriose. Psic., Saúde & Doenças, 2006, vol.7, n.1, pp.57-72.
Ministério da Saúde. Manual de condutas médicas. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/36manual_condutas.pdf>
Misodor. A endometriose. Disponível em: <http://www.misodor.com/ENDOMETRIOSE.php>
MOURA, Marcos Dias de et al. Avaliação do Tratamento Clínico da Endometriose. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 1999, vol.21, n.2, pp. 85-90.
NAKATA, Liliane Cristina et al. Biomarcadores de suscetibilidade à endometriose. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2004, vol.26, n.4, pp. 299-304.
Portal da Endometriose. Disponível em: <http://www.portaldaendometriose.com.br/con_nb.asp>
Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina. Disponível em: <http://www.sobrage.org.br/hugo.html>
VISCOMI, Francesco Antonio; DIAS, Rogério; LUCA, Laurival de e IHLENFELD, Mauro Fernando Kürten. Correlação entre os Aspectos Laparoscópicos e os Achados Histológicos das Lesões Endometrióticas Peritoneais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2002, vol.24, n.2, pp. 93-99.
Links relacionados
- Associação Brasileira de Endometriose. <http://www.endometriose.org.br/>
- ABC da Saúde. <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?178>
- Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia minimamente invasiva. <http://www.sbendometriose.com.br/>
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose. <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_endometriose_livro_2010.pdf>
- Guia Endometriose. <http://www.guiaendometriose.com.br/>
- Gineco. <http://www.gineco.com.br/endometriose>