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Colaboradores: Cláudia Cristina Lovatel, Francisco Simões Pabis e Vanessa Girardi de Lima
Introdução – Importância do conhecimento da doença – Exemplo Clínico
Mulher de 62 anos, com dor abdominal há 24 horas acompanhada de náuseas, vômitos e diarréia com sangue e com tontura. Hipertensa, controlada por medicamento. Nega febre ou outros sintomas, refere apenas a ingestão de carne mal cozida.
No exame físico mostra desidratação, frequência cardíaca alta, pressão arterial baixa, exame de urina densa com proteína, glicose, sangue, e células de defesa. O sódio, potássio e creatinina altos. No exame de imagem por ultrassonografia mostra rins de tamanho normal.
Esses dados podem não fazer muito sentido agora e trazer um diagnóstico confuso. No início parece apenas uma intoxicação alimentar, porém através da comunicação com o paciente, dos exames físicos e laboratoriais é possível pensar em uma doença mais grave como a insuficiência renal aguda (IRA). O exemplo de um caso clínico que simula uma IRA já apresenta alguns sinais de complicações e evolução da doença. Para isso são necessários o conhecimento da anatomia e fisiologia, a distinção entre os principais tipos de IRA, as suas causas, as medidas de prevenção e o tratamento.
Funções e Anatomia
O fluxo sanguíneos renal corresponde a cerca de 20% (1000ml/min) do débito cardíaco. A estrutura anatômica do rim tem formato de feijão, o órgão pode pesar de 115 a 170g. É dividido em lóbulos que contém as unidades funcionais denominadas néfrons. Eles ficam dispostos em duas camadas. Uma camada mais externa denominada córtex e uma mais interna denominada medula. No córtex ficam os glomérulos e parte da tubulação por onde o filtrado irá passar. A medula é composta pelos túbulos renais que irão desembocar dos ductos coletores para os cálices menores, cálices maiores que desembocam no ureter. A parte do néfron responsável pela filtração é o glomérulo, um aglomerado de arteríolas que ficam dentro de uma cápsula coletora denominada cápsula de bowman.
A irrigação sanguínea chega pela artéria renal, ramo da aorta e que formam as arteríolas aferentes que se dividem formando os glomérulos que unem formando a arteríola eferente. Das arteríolas eferentes saem uma segunda rede capilar que formam as vênulas e por fim o sangue volta para a circulação sistêmica pela veia cava. O rim tem uma diferença com relação aos outros órgãos, pois possui 2 redes capilares distribuídos em série e separados por uma arteríola, a eferente. São eles o glomérulo que, é responsável pela filtração glomerular do sangue, e os capilares peritubulares, que são responsáveis por reabsorver substâncias do filtrado glomerular e concentrar a urina. A formação da urina pode ser calculada pela seguinte fórmula TAXA DE EXCREÇÃO = TAXA DE FILTRAÇÃO – TAXA DE REABSORÇÃO + TAXA DE SECREÇÃO.
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As Principais funções do rim são excretar produtos indesejáveis, regular a pressão arterial, equilíbrio iônico, secreção de hormônios e gliconeogênese (formação de glicose a partir de fontes de energia que não sejam os carboidratos como os aminoácidos).
O Filtrado Glomerular corresponde a cerca de 20% do fluxo plasmático dos capilares glomerulares conseguem ultrapassar as membranas dos capilares. Dentre as substâncias que não ultrapassam essa barreira estão as proteínas plasmáticas. As membranas são compostas por 3 camadas que possuem uma grande carga negativa porém são muito permeáveis. É a carga negativa que impede a passagem das proteínas.
Os Fatores que interferem na filtração glomerular e na formação da urina são a variação de pressão hidrostática, a pressão arterial, a concentração das proteínas filtradas ao longo do capilar, a permeabilidade dos capilares, a velocidade do fluxo sanguíneo, a volemia, a ação vasodilatadora e vasoconstritoras das arteríolas aferentes e eferentes mediadas pelo feedback túbulo-glomerular e outros fatores hormonais. As arteríolas sofrem influência de angiotensina II, catecolaminas (como a adrenalina), endotelina (hormônio da parede do vaso sanguíneo), hormônio ADH(anti diurético), e prostaglandinas (proteínas inflamatórias).
A reabsorção tubular está distribuída conforme o determinado segmento do túbulo. No túbulo proximal são reabsorvidos 65% da água através da reabsorção do cloreto de sódio, maior parte dos nutrientes como a glicose e 90% do bicarbonato. Na alça de Henle são reabsorvidos 25% de água na primeira metade e íons como magnésio, cálcio, além de sódio e potássio. O túbulo distal é impermeável a água e uréia e é parte responsável pela concentração da urina pela multiplicação de contra corrente e o sistema de vasa recta. Os ductos coletores são impermeáveis a água a menos quando sofrem influência do hormônio ADH. São responsáveis por secreção de grande parte dos íons hidrogênio e são permeáveis a uréia.
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Fisiopatologia da Insuficiência Renal Aguda Definição
É caracterizada pela rápida diminuição das funções do rim que se mantém por períodos variáveis em que o rim torna-se incapaz de manter as funções básicas de excreção e de manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e apresenta diminuição da taxa de filtração. Pode ser reversível se diagnosticada cedo com grandes chances de recuperação sem complicações.
Classificação e Causas
IRA Pré-Renal – A alteração fisiopatológica está localizada anterior ao rim que trará consequências para o rim. É reversível quando se recupera a perfusão renal e se tratada a tempo e se não for tratada pode evoluir para a forma IRA Renal. Geralmente está associada a hipoperfusão(baixo fluxo) renal. A IRA Pré Renal pode complicar qualquer doença que provoque hipovolemi(diminuição volume sanguíneo) a reduzindo o débito cardíaco, provocando a vasodilatação sistêmica e vasoconstricção renal.
O que pode ser encontrado nos exames são: aumento da creatinina(resultado da degradação de proteína), aumento da uréia, diminuição do fluxo urinário, osmolaridade mais alta que a plasmática, sódio e potássio diminuídos e a fração de excreção do sódio é de normal a baixa.
IRA Renal ou Intrínseca - A alteração fisiopatológica está localizada no rim e podem ser divididas de acordo com o compartimento afetado. Possui como lesão característica a necrose tubular causada (NTA) por isquemia e obstrução ou lesões dentro do túbulo. Elas evoluem para necrose tubular aguda e tem como consequência a perda da borda em escova (planificação do epitélio tubular ou perda dos cílios), edema intersticial e escasso infiltrado inflamatório.
Ao contrário da IRA Pré renal uma vez que instalada a isquemia e posteriormente a (NTA) a IRA torna-se irreversível. A instalação da NTA é dividida em 4 fases: Iniciação, em que ocorre redução da taxa de filtração glomerular que como conseqüência inicial a isquemia, o que diminui o fluxo do filtrado e esgota os estoques de energia (ATP). A falta de ATP leva a desestruturação do cito esqueleto e perda da polaridade celular. A fase de ampliação, onde começam a aparecer sinais de inflamação pela lesão do epitélio. A fase de manutenção, em que a TFG alcança o nível mais baixo, pois os mecanismos de regulação como o feedback túbuloglomerular constringe as arteríolas e diminui ainda mais o fluxo sanguíneo e surgem complicações urêmicas. A fase de recuperação é caracterizada pela reparação e regeneração das células do epitélio tubular. O volume urinário pode ser classificado em 2 tipos: a oligúrica (pouca quantidade de urina) e não oligúrica(muita urina), que possui um melhor prognóstico. Sódio alto e potássio baixo. Fração de excreção do sódio é alta.
Nos exames pode ser observado um aumento na concentração urinária de creatinina e uréia. A osmolaridade tanto na oligúrica quanto na não-oligúrica continuam próximas a osmolaridade plasmática o que diferencia as duas são a quantidade de urina excretada por dia.
IRA Pós Renal ou Obstrutiva – É a menos comum dos 3 tipos e a lesão está instalada após o rim, ou seja, nos canais de condução a bexiga e outros órgãos anatômicos. O rim e a volemia continuam normais. A causa básica é a obstrução do trato urinário que impede o fluxo e o armazenamento da urina.
Fonte: Modificada a partir do HARRISON, T. R; BRAUNWALD, Eugene; FAUCI, Anthony; KASPER,Dennis.L; HAUSER,Stephen.L; LONGO,Dan.L; JAMESON, J.Larr. Medicina Interna. 17º Ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill Internamericana do Brasil, 2009.Pag1753
Epidemiologia
A IRA corresponde a 5% dos pacientes hospitalizados e de até 30% dos pacientes em UTI. A mortalidade dos pacientes hospitalizados é de 30 a 60% e dependem muito da condição clínica em que o paciente se encontra. Apesar de todas as pesquisas e tecnologias para a cura, a mortalidade da IRA ainda é alta, cerca de 80% dos pacientes idosos oligúricos ou com disfunção múltipla dos órgãos. A IRA tem uma mortalidade por volta de 50% e um dos motivos encontrados é de que os doentes são mais graves que os das décadas passadas. Os fatores que levam a esse mau prognóstico são oliguira, falência múltipla de órgãos e sepse.
Predisposição
A necrose tubular aguda pode ser resultado de cirurgia prévia de grande porte, insuficiência cardíaca, uso de medicamentos como: antibióticos, anti-arritmicos e AINES. Além de aterosclerose (preenchimento das artérias por gordura), hipotensão. Os pacientes idosos com doenças crônicas anteriores, internações hospitalares uso de drogas e contrastes radiológicos para exames podem aumentar a incidência dos casos.
Sinais e Sintomas
Dentre os sinais e sintomas mais comuns estão a retenção de produtos nitrogenados (tóxicos), edema de membros e pulmonar, náusea, vômito, mal estar, alteração de consciência, arritmias causadas pelo aumento do potássio e anemia(deficiência hormônio eritropoetina). Porém a maioria é assintomática só é percebida quando são encontrados elevações na concentração da uréia e creatinina sérica.
Nos casos de oliguria (volume pequeno de urina) – débito urinário menor q 400ml/dia(na maioria dos casos), ou não-oligurica(volume grande de urina) maior que 1800ml/dia dependendo do caso. (normal 600-1500)
Na IRA Pré-Renal ocorre hipotensão, aumento da frequência cardíaca, aparecimento da jugular e mucosas secas Na IRA Renal ocorre dor abdominal, febre, proteína na urina, sopro cardíaco, alteração na pele, febre, anormalidades neurológicas, lesão em outros órgãos. Na IRA Pós-Renal a bexiga é palpável e apresenta dor no abdômen com irradiação para a virilha.
As alterações graves da uremia (aumento da uréia no sangue) acometem o sistema nervoso central, o coração, pulmão, intestino, pele e mucosas.
Prevenção
Para prevenir a complicação com a doença já instalada deve realizar exames como os de contraste para ver o grau de complicação. Os contrastes do tipo iônico, não iônico e de pequena concentração não são prejudiciais ao rim exceto nos casos graves. A principal ferramenta de prevenção é a hidratação controlada para manter o volume intravascular e a pressão arterial acima de 80mmHg por solução salina ou bicarbonato de sódio. Não é recomendável hidratação isoladamente, pois o excesso pode causar edema, aumento da pressão e insuficiência cardíaca. Nos casos em que há obstrução da via urinária a hidratação irá apenas acumular líquido prejudicar o tratamento. Manter o número normal de hemácias no sangue. Evitar o uso de fármacos que comprometam a função renal. Prevenção contra processos infecciosos que podem agravar a complicação renal.
Exames
Exame de urina e sangue para verificar, fração de excreção do sódio, proteína na urina, concentração de uréia e creatinina, sangue na urina, cálculos, células de defesa como leucócitos e resto de células do rim. Biopsia renal (rara mais serve para procurar a causa desconhecida e evolução atípica) ou de medula, angiografia (no caso de lesões vasculares), ressonância magnética, flebografia ou fleborressonância magnética, investigação laboratorial para reação transfusional, tomografia e ultra som e outras radiografias. As radiografias são úteis para exclusão da IRA pós renal. A ultra sonografia é raramente é útil, mais pode demonstrar cálculos e obstrução do trato urinário e é de baixo custo. A tomografia pode demonstrar os danos ao rim que não são visualizados na ultrassonografia.
Tratamento
Não existe um tratamento específico para a IRA já instalada, deve-se tratar a causa básica que levou ao quadro de IRA. O melhor tratamento nesse caso seria a prevenção e monitoramento. A principal conduta no tratamento é manter o equilíbrio hidroeletrolítico, manter a volemia, tratar a infecção e manter a nutrição adequada. Na fase inicial da doença os sintomas podem ser revertidos sem causar sequelas (Ex: IRA Pré-Renal). Em casos mais graves onde houve sequelas é recomendada a diálise quando não corrigidos o aumento do potássio, a hipervolemia, a acidificação do sangue, uremia entre outras. Rever todas as medicações do paciente e suas dosagens.
Complicações e Sequelas
Perda das funções renais que necessitaram de diálise para o resto da vida. Complicações no sistema nervoso central como encefalopatia e intoxicação, complicações cardíacas como pericardite e insuficiência cardíaca e falência múltipla dos órgãos. As complicações mais frequentes e que tem aumentado o índice de mortalidade são: infecções e sespe, complicações cirúrgicas, sangramentos gastrointestinais e utilização de drogas.
Referências
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COSTA JAC; VIEIRA NETO OM & MOYSÉS NETO M. Insuficiência renal aguda. Medicina, Ribeirão Preto, São Paulo 36: 307-324, abr./dez.2003. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
HARRISON, T. R; BRAUNWALD, Eugene; FAUCI, Anthony; KASPER,Dennis.L; HAUSER,Stephen.L; LONGO,Dan.L; JAMESON, J.Larr. Medicina Interna. 17º Ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill Internamericana do Brasil, 2009.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan, 2007.
SIBERNAGL, Stefan; LANG, Florian. Fisiopatologia Texto e Atlas. ed. São Paulo: Artmed S.A, 2008
XAVIER, Ariana; PUZZI, Mariana Belucci; POLIZER, Kassiane; LITFALLA, Felipe. Insuficiência Renal Aguda. Revista científica eletrônica de medicina veterinária. Uberlândia Minas Gerais. Ano VI, n10 Janeiro, 2008
Links Relacionados:
Disponível em: www.hc.ufpr.br/acad/clinica.../Insuficiência_renal_aguda.doc
Disponível em: medicina.fm.usp.br/.../bases_5_Insuficiencia%20renal%20aguda.doc
Disponível em: http://www.medstudents.com/rotinas/clinmed/ira.htm
Disponível em: http://198.106.86.84/Publico/rim.htm
Disponível em: http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/insuf_renal_%20aguda/insuf_renal_aguda_pag1.html
Disponível em: http://www.mdsaude.com/2009/07/insuficiencia-renal-aguda.html
--Scolaro Bruna 19h42min de 1 de dezembro de 2011 (UTC)