Autor: Leonardo Seli Llorente Aguilera
Colaboradores: Raphael Machado Reali e Renata Tavares
Definição
A cirrose pode ser definida como uma fibrose do parênquima hepático que distorce a arquitetura hepática, transformando suas células originais normais e formando nódulos regenerativos. O resultado é a necrose dos hepatócitos, diminuição da função de sustentação da malha de reticulina com deposição de tecido conjuntivo, bloqueio do fluxo sanguíneo pela modificação dos vasos e regeneração nodular do tecido hepático restante. Essa doença é uma cicatrização decorrente de lesão hepática devido a várias causas, ou seja, pode ser o estágio terminal de muitas doenças hepáticas. As manifestações clínicas da cirrose são amplas e variam muito desde a ausência de sintomas até o desenvolvimento de insuficiência hepática, como também suas complicações, e muitas delas são fatais.
Etiologia
http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2004/1ano/figado/pato.htm
Antigamente pensava-se que a cirrose era irreversível, no entando, agora sabe- se que tratando sua causa, é possível haver a regressão significativa da fibrose. Um bom exemplo é o tratamento adequado e bem-sucedido da Hepatite C Crônica. Ocorre como conseqüência de injúrias progressivas e duradouras aos hepatócitos, produzidas por agentes variados como etanol, drogas ou outros agentes químicos, hepatite viral (B, C ou D principalmente), infecção pelo parasita Schistosoma, como causas mais comuns. As mais raras seriam por doença hepática auto-imune, doenças metabólicas: deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, hemocromatose, por distúrbios vasculares: insuficiência cardíaca direita crônica, síndrome de Budd-Chiari, por cirrose biliar: primária, secundária ou colangite esclerosante primária, por atresia biliar, ou por insuficiência de ductos intra-hepáticos (Síndro de Alagille), fibrose quística, sarcoidose, hiperplasia nodular regenerativa, esteatohepatite não acoólica, dentre outros. Essa doença está entre as principais causas de morte no mundo. O abuso de álcool e a hepatite viral são os principais fatores causadores da cirrose. As características clínicas da doença devido as alterações do tecido hepático mostram a gravidade da lesão deste, mas não o que causou. É muito importante na hora de avaliar amostras de biopsia do fígado analisar e determinar a gradação e o estadiamento, pois os pacientes podem ter graus variáveis de disfunção hepática e é função do médico determinar isso em cada paciente. Independentemente da etiologia as complicações da cirrose são fundamentalmente as mesmas, a morfologia é parecida, bem como as características bioquímicas do novo tecido formado. É inteligente e interessante classificar os pacientes de acordo com a causa da doença hepática para a escolha do tratamento adequado.
Mecanismos Patológicos
O que acontece é o desenquilíbrio entre a deposição e remoção de matriz extracelular; a deposição passa a ser maior que a remoção, principalmente de colágeno tipo I e II, mas também proteoglicados sulfatados e glicoproteínas. Fatores estimulantes (álcool, inflamatórios, imunológicos) ativam a liberação de fatores intermediários (citocinas fibrinogênicas, fator de necrose tumoral, fator de crescimento transformador, interleucina-1 entre outros) que ativam as células de Ito. O TGF-beta (fator de crescimento transformador beta) é uma das principais citocinas que estimulam a fibrinogênese, e seu RNA mensageiro se eleva, aumentando assim, sua síntese. Localizadas no espaço de Disse, as células de Ito ou estreladas são as pirncipais produtoras de matriz e armazenadoras de lipídeos e na cirrose são ativadas, se proliferam e adquirem características de miofibroblastos que perdem suas reservas de éter e retinil. Inicialmente o excesso de matriz se acumula nos espaço de Disse, mas se depositam no lóbulos, ao redor de veias centrais e portais formando as faixas cicatriciais. A transformação das células estreladas em miofibroblastos também aumenta a resistência vascular, pois eles exercem contrações tônicas que constringe os canais vasculares. A degradação da matriz que é produzida em excesso é mediada por metaloproteinases, e outras proteases, alfa-2-macroglobulina e alfa-1-antitripsina, e estas são reguladas por inibidores fisiológicos (TIMPs- Inibidores Tissulares de Metaloproteinases) que estão atuantes no processo fibrótico e impedem a atividade das enzimas sobre o excesso de matriz, e então não é degradada e se acumula. O colágeno, principal componente da fibrose, adquire pontes inter e intramoleculares de lisina, através da ação de uma lisil-oxidase, e essas pontes tornam a fibrose cada vez mais difícil de ser degradada.
Exames Laboratoriais
Não são em todos os pacientes apresentam sintomas, nesse caso ela pode ser descoberta através de nercrópsia ou por exames de sangue. Se as aminotransferases estão aumentadas há lesão hepatocelular, as principais transaminases: aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) também são indicadores de anormalidades hepáticas: quando a razão AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere lesão por álcool, se AST e ALT estão equivalentes, porém em níveis maiores deve-se desconfiar de hepatites virais, isquemia e outros, quando ocorre a elevação isolada de AST é preciso investigar coração, músculos, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos (pois essa enzima está presente também nesses locais) e se, AST e ALT > 1000: a necrose é severa, e sugerem causas como hepatites virais, toxinas e isquemia. A fosfatase alcalina fica aumentada em caso de obstrução biliar, a gama glutamiltransferase fica elevada se houve consumo de álcool, uso de barbitúricos e outras drogas. Bilirrubina elevada, principalmente em obstrução biliar e se ocorre a elevação isolada de bilirrubina indireta as hipóteses são: síndrome de Gilbert e hemólise. Albumina reduzida; se para menos de 3 mg/dL a principal suspeita é hepatopatia (redução na produção) e o tempo de protrombina provavelmente vai estar prolongado (mais que 3 segundos) devido à deficiência de produção dos fatores de coagulação. Pelo fígado ser um órgão com grandes reservas, apenas quando a cirrose torna-se descompensada os sintomas aparecem associados com a insuficiência hepatocelular: elangiectasias, ginecomastia, disfunção erétil, atrofia testicular - deficiência na produção de estrógenos endógenos -, eritema palmar, icterícia, problemas hemorrágicos (colapso na produção de fatores da coagulação), alterações na função mental e sintomas associados com a hipertensão portal: ascite, varizes esofagianas, hemorróidas, circulação colateral em cabeça de medusa e esplenomegalia. A cirrose é a razão mais comum para ascite em associação com hipertensão portal.
Diagnóstico e Prognóstico
O diagnóstico e o prognóstico da cirrose podem ser feitos por um exame “padrão ouro” que é a biopsia hepática, identificando a causa e avaliando a extensão da formação de cicatrizes, o trajeto dos vasos portais e o estado das áreas centrais. Para esboçar as características típicas de um fígado com cirrose e a existência ou não do aumento da pressão portal, outros exames são requisitados como a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada, porém esses não servem para determinar o diagnóstico.
Sequelas e Tratamento
As principais e mais importantes sequelas da cirrose são: hipertensão portal, hemorragias das varizes gastroesofágicas que é a complicação inicial da hipertensão portal, ascite, síndrome hepatorrenal, encefalopatia hepática, síndrome hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar. Não existe tratamento específico para a cirrose hepática. O ideal é tratar da causa inicial quando possível (se alcoólatra, retirar o álcool, matar o vírus da hepatite, etc.) e tratar os sintomas para interromper a progressão da doença e para evitar complicações graves a ponto de ser necessário o transplante de fígado.
Referências Bibliográficas
1. CECIL, Russel L.; GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil tratado de medicina interna. 22 edição. Rio de Janeiro: Elsevier 2005. vol. 1.
2. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. .Tratado de Fisiologia Médica. 11 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
3. HARISON et al.; Harrison medicina interna. 17 ediçao. Rio de Janeiro: McGraw-Hill 2008. vol. 2.
Links Relacionados
1. Portal sobre Cirrose Hepática. http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/cirrose-hepatica/cirrose-hepatica-2.php
2. Portal com informações sobre a Cirrose Hepática. http://www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/cirrose-hepatica/cirrose-hepatica-3.php
3. Cirrose Hepática,Wikipédia, a enciclopédia livre. http://pt.wikipedia.org/wiki/Cirrose_hep%C3%A1tica
4. Cirrose do Fígado. http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/figado/cirrose.htm
5. Generalidades do Fígado. http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2004/1ano/figado/pato.htm
6. Causas e Sintomas da Cirrose Hepática. http://www.mdsaude.com/2009/07/cirrose-hepatica.html